| Luis Edgardo Figueroa Montes
Médico patólogo clínico.
Director de Medicina del Laboratorio
www.medicinadellaboratorio.com
La mayoría de los errores de laboratorio ocurren en la fase preanalítica. Diversos estudios han demostrado que entre el 60 y 70% de los errores ocurren antes que se reciban las muestras en el laboratorio (1). La mayoría de estos errores suelen atribuirse a la práctica de la flebotomía (toma de muestra). La flebotomía, definida de forma simple como «El acto de extraer sangre de un paciente, utilizando una aguja y es un primer paso fundamental en el proceso de las pruebas de laboratorio».
A pesar de su importancia para obtener resultados de laboratorio de calidad, a veces se pasa por alto la importancia de una flebotomía correcta. Una encuesta realizada por la Federación Europea de Química Clínica y Medicina de Laboratorio (EFLM) demostró que la capacitación en flebotomía era un plan de estudios requerido solo en el 21% de los programas de enfermería y 32% en los programas de tecnólogos (1). En los EE.UU., los requisitos para realizar una flebotomía varían. Por ejemplo, algunos estados, como California, requieren una licencia para realizar flebotomías. Estados como Missouri sólo exigen capacitación en el trabajo y ninguna certificación formal. En muchos hospitales de EE.UU. al personal de enfermería se le permite extraer sangre con una formación mínima y sin una certificación formal en flebotomía. Aunque hay pocos datos recientes, una encuesta del Colegio Americano de Patólogos (CAP) Q Probes de 1991, demostró que sólo el 17% de 393 instituciones encuestadas requerían un curso de formación en flebotomía (2).
Se considera que el impacto de una flebotomía inadecuada, para muchos laboratorios es la hemólisis (por glóbulos rojos destruidos), como el principal resultado negativo. En efecto, la hemólisis es un problema clínico importante y uno de los errores preanalíticos más frecuentes. Sin embargo, un enfoque limitado en la hemólisis, pasa por alto la posibilidad de que se produzcan errores en cualquier paso del proceso y el posible efecto en el paciente. Todo el proceso de flebotomía y las mejores prácticas se analizan en detalle en el documento del CLSI GP41, denominado «Recolección de muestras de sangre venosa para diagnóstico». Cada paso cuenta con importantes procesos que protegen al paciente y al flebotomista mientras se obtiene una muestra aceptable para pruebas clínicas (3). Destacaremos algunos puntos importantes.
Identificación del paciente y de la muestra: la identificación correcta del paciente es crucial. Por lo general, esto se completa preguntándole al paciente su nombre completo y fecha de nacimiento, y luego confirmando estos detalles con su brazalete (cuando está hospitalizado) o una identificación con fotografía (si no está hospitalizado). Luego, estos datos se comparan con la solicitud de prueba y/o las etiquetas de muestra. Los errores en esta fase de la flebotomía provocan errores de sangre en el tubo; las muestras de los pacientes se introducen en tubos destinados a otros pacientes y los resultados de las pruebas se atribuyen al paciente equivocado. Con la implementación de la identificación positiva del paciente (Positive Patient Identification – PPID), que se utiliza para etiquetar los contenedores de muestras al lado de la cama, estor errores disminuyeron. Sin embargo, esta tecnología se utiliza con poca frecuencia en entornos ambulatorios (consulta externa) y no ha sido adoptada de forma universal. Los laboratorios también han intentado mitigar los errores de sangre en el tubo incorrecto mediante la implementación de comprobaciones «Delta». Una verificación delta utiliza el sistema de información del laboratorio, para comparar los resultados de una muestra anterior con la muestra actual de un paciente individual. Se aplican un conjunto de reglas con el objetivo de encontrar cambios en el resultado del analito, que es poco probable que ocurra de manera fisiológica. Hoy, los controles delta a menudo se consideran innecesarios en la era PPID.
Técnica de flebotomía: identificado el paciente correcto, se debe priorizar el sitio de la toma de muestra. A menudo, las venas cubitales medianas del antebrazo se utilizan con las venas laterales externas consideradas periféricamente para evitar los nervios que están más cerca de estas venas. Se debe seleccionar la aguja adecuada, en general una aguja de 21 o 23G; las agujas más pequeñas (de mayor calibre) aumentan la probabilidad de hemólisis. Se debe limpiar con alcohol al 70%, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), y dejarse secar para reducir la probabilidad de infección o contaminación de los frascos de hemocultivo con flora cutánea. Luego se debe aplicar un torniquete, máximo por un minuto para evitar la acumulación de analitos y la incomodidad/daño del paciente, y se debe indicar al paciente que «No bombee el puño», porque puede aumentar la liberación local de potasio, provocando un resultado alto (falso positivo).
En los pacientes hospitalizados, es común que las muestras se obtengan de catéteres arteriales o venosos permanentes. Si bien es conveniente para el personal del hospital, a menudo, la prefieren los pacientes (a diferencia de la punción venosa), esta práctica se asocia con mayores tasas de contaminación de hemocultivos y hemólisis. Los hospitales y laboratorios deben considerar los beneficios potenciales para los pacientes con los peligros potenciales al extraer de estas vías permanentes. Si se utiliza una vía permanente, se deben suspender todos los líquidos intravenosos, lavar la vía con cloruro de sodio al 0,9% y desechar una proporción de sangre (1 ml en un tubo rojo) antes de recolectar sangre en otros recipientes de muestras designados para las pruebas de laboratorio. Algunos estudios están demostrando nuevas herramientas que permiten detectar contaminación en tiempo real, cuando se toman las muestras de forma incorrecta, en estas vías permanentes (4,5).
Tipos de tubo: un error frecuente son las muestras recolectadas en tubos con anticoagulante incorrecto o tubos que se han extraído en el orden incorrecto. Es elemental que las muestras no estén contaminadas con anticoagulantes que puedan afectar las pruebas. El orden típico de extracción es:
1. Frascos de hemocultivo
2. Tubos de citrato de sodio (tapa azul, las pruebas de coagulación son muy sensibles a otros anticoagulantes)
3. Tubos de suero o activador de coagulo (tapa roja o amarilla)
4. Tubos de heparina de litio (tapa verde, con o sin gel)
5. Tubos de EDTA (con o sin gel, con tapa morada o rosada), y
6. Otros, incluidos tubos con tapa gris para pruebas de glucosa y lactato.
Transporte de muestras: una consideración final para la recolección de muestras es el transporte de la muestra al laboratorio. En los hospitales, los sistemas de «Tubos neumáticos» se utilizan para transportar muestras. Si bien son eficaces y rápidos, también ejercen fuerzas considerables sobre la muestra, lo que provoca hemólisis y otros errores preanalíticos potenciales. Los laboratorios deben considerar validar el sistema de tubo neumático y el posible impacto en las muestras de pacientes. Si bien el transporte externo al laboratorio sea menos susceptible al hemólisis traumático, la temperatura y el tiempo desde la recolección pueden afectar las pruebas y no se consideran, a veces. Debido a que cada hospital puede tener diferentes procesos de transporte, los laboratorios deben considerar todos los aspectos del transporte posterior a la recolección e intentar mitigar cualquier impacto potencial en las pruebas.
En conclusión, a pesar de su aparente simplicidad, la flebotomía es un componente complejo del proceso total de las pruebas de laboratorio que requiere considerable capacitación y competencia. Muchas cosas pueden salir mal durante la extracción de sangre y pueden afectar los resultados de las pruebas y, en última instancia, la atención al paciente. Cuando sea posible, los laboratorios deberían considerar formas de monitorear la técnica de los flebotomistas (6). En la actualidad se necesitan esfuerzos futuros para generar nuevas herramientas para detectar errores en la fase preanalítica de las pruebas.
— Escrito por Christopher W. Farnsworth, PhD, DABCC, FADLM, profesor asociado de patología e inmunología en la Universidad de Washington en St. Louis y jefe de sección de química clínica en el Barnes Jewish Hospital. Correo electrónico: cwfarnsworth@wustl.edu Enlace de la publicación en inglés: https://www.myadlm.org/cln/articles/2024/mayjune/best-practices-in-phlebotomy-sticking-with-the-basics
Traducido y adaptado por Luis Figueroa Montes (sobre el orden de los tubos para la toma de muestra de edito en base a la guía del CLSI – GP41)
Referencias bibliográficas
1. Clin Chem Lab Med 2013; doi: 10.1515/cclm-2013-0283
2. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 867-72
3. Clinical and Laboratory Standards Institute. Collection of diagnostic venous blood specimens. 7th ed. CLSI standard GP41. https://clsi.org/standards/products/general
laboratory/documents/gp41/ (Accessed March 2024)
4. Clin Chim Acta 2023; doi: 10.1016/j.cca.2022.10.011
5. Clin Chem 2023; doi: 10.1093/clinchem/hvad207
6. Am J Clin Pathol 2022; doi: 10.1093/ajcp/aqab194
